Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обыденный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Приобретенный парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, внешние, внутрен­ние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: фронтальный, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк Классификация парапроктитов-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени трудности: обыкновенные, сложные.

Острый парапроктитхарактеризуется резвым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля­ется достаточно насыщенными болями в области прямой кишки либо промеж­ности, увеличением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­вом недомогания, беспомощности, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Широкая флегмона Классификация парапроктитов параректальной клетчатки ведет к вы­раженной интоксикации, развитию синдрома нефункциональности актуально важ­ных органов, угрожающей переходом в полиорганную дефицитность и сепсис. Нездоровые испытывают недомогание, слабость, мигрени, бес­сонницу, исчезновение аппетита. Часто возникают задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если вовремя не Классификация парапроктитов произво­дят вскрытие нарыва, то он прорывается в смежные клетчаточные про­странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв нарыва в прямую кишку является следствием расплавления ее стены гноем при пельвиоректальном парапроктите. Появляется сообщение полости нарыва с просветом прямой кишки (неполный внут­ренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу Классификация парапроктитов промежности) формируется наруж­ный свищ. Боли затихают, понижается температура тела, улучшается общее состояние хворого.

Прорыв нарыва в просвет прямой кишки либо наружу очень изредка при­водит к полному излечению хворого. Почаще появляется свищ прямой кишки (приобретенный парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис­сий, когда наступает, казалось бы, полное излечение хворого Классификация парапроктитов (исчеза­ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Потом появляется обострение с медицинской картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит — более нередко встречающаяся фор­ма заболевания (до 50% всех нездоровых парапроктитом). Свойственны острые, дергающие боли, нарастающие при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела добивается 39"С, нередко появляются ознобы. При Классификация парапроктитов осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке поблизости ануса, деформацию заднепроходного канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, время от времени определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Но под обезболиванием его целенаправлено провести, потому что это дает возможность найти размеры Классификация парапроктитов инфильтрата на одной из стен пря­мой кишки поблизости заднепроходного канала и принять решение о методе исцеления.

Ишиоректальный парапроктит встречается у 35—40% боль­ных. Сначала возникают общие признаки гнойного процесса, соответствующие для синдрома системной реакции на воспаление с резким увеличением тем­пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высочайшим содержанием лейкоцитов в крови Классификация парапроктитов. Вместе с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся наточенными, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­грузке, дефекации. При локализации нарыва впереди от прямой кишки появляется дизурия. Только через 5 — 7 дней от начала заболевания отмечают уме­ренную гиперемию и отечность кожи Классификация парапроктитов промежности в зоне расположения нарыва. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Очень ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже сначала заболевания можно найти болезненность и уплотнение стены кишки выше прямокишечно Классификация парапроктитов-заднепроходной полосы, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора­жения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% нездоровых с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания очень умерен­ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне нарыва, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва нарыва в Классификация парапроктитов про­свет кишки наступает излечение.

Пельвиоректальный парапроктит — более томная форма заболевания, встречается у 2—7% нездоровых с острым парапроктитом. Вна­чале отмечаются общая слабость, недомогание, увеличение температуры те­ла до субфебрильной, озноб, боль в голове, утрата аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли понизу животика. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней Классификация парапроктитов от начала заболевания) тем­пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­токсикации. Боли становятся более насыщенными, локализованными, от­мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж­ности нет. Диагноз может быть доказан УЗИ, компьютерной либо маг­нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследовательских работ ди­агноз поставить тяжело до Классификация парапроктитов того времени, пока гнойное расплавление мускул тазо­вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с возникновением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об­наружить инфильтрацию стены Классификация парапроктитов кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5% всех нездоровых парапроктитом. Свойственны насыщенные боли в прямой кишке и крестце, нарастающие при дефекации, в положении сидя, при надавли­вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При Классификация парапроктитов пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы­бухание ее задней стены. Из особых способов исследования применя­ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-рапроктите. Обращают свое внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра­цию стены, внутреннее отверстие свищевого Классификация парапроктитов хода при прорыве нарыва в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

Исцеление. При остром парапроктите проводят хирургическое исцеление. Операция заключается во вскрытии и дренировании нарыва, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию делают под общим обезболивани­ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стены кишки при помощи ректального зеркала Классификация парапроктитов после введе­ния в полость нарыва раствора метиленового голубого и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­шего его дренирования, обычно, не наступает. При подкожном пара-проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость отлично ревизуют пальцем, делят перемычки и ликвидируют гнойные затеки Классификация парапроктитов. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стену полости совместно с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в круговом направлении — от гребешковой полосы через пораженную заднепроходную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Потом иссекают Классификация парапроктитов края разреза, пораженную крипту совместно с внутренним отверсти­ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную , трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах схожее хи­рургическое вмешательство нереально, так как при всем этом будет пересечена большая часть внешнего сфинктера. В схожих случаях создают вскрытие нарыва полулунным разрезом Классификация парапроктитов, кропотливо исследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают веществом перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

Для ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случаях нужно обеспечить парез сфинктера. Для этого произво­дят дозированную заднюю сфинктеротомию (при всем этом рассекают Классификация парапроктитов и пора­женную пазуху). В ряде всевозможных случаев, когда при ревизии гнойной полости верно определяется недостаток в стене прямой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный способ. Полулунный разрез кожи после вскрытия нарыва продлевают до средней полосы кпереди либо кзади от прямой кишки (зависимо от локализации пораженной пазухи). Дальше со Классификация парапроктитов стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом про-межностной раны, слизистую в обозначенных границах иссекают. Че­рез вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и дальше наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней полосы Классификация парапроктитов впереди либо сзади заднепроходного канала и затягивают. Через 2—3 денька часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее опять затягивают. Повторяя эту про­цедуру пару раз, равномерно пересекают лигатурой мышечные волок­на сфинктера, в итоге чего практически у всех нездоровых удается ликвидиро­вать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. Целесообраз­но Классификация парапроктитов при лечении этим способом использовать эластичные, специально изго­товленные лигатуры, которые после затягивания, в силу эластических параметров, будут более продолжительно, чем обычная лигатура, равномерно разру­шать волокна сфинктера.

При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите создают разрез кожи длиной 5—6 см в центре меж проекцией вершины копчи­ка задним краем заднепроходного отверстия. На расстоянии 1 см Классификация парапроктитов от копчика пе­ресекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса исследуют пальцем, разъединяя перемычки. Выставляют с помо­щью крючков заднюю стену заднепроходного канала, окруженную мускулами сфинктера, где ищут участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. 2-ой шаг операции — проведение лигатуры — создают анало­гично описанному чуть Классификация парапроктитов повыше.

Приобретенный парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30—40% всех проктологических нездоровых. Болезнь развивается вследствие пере­несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в этом случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость нарыва. При формировании приобретенного парапроктита внутреннее отверстие свища раскрывается в просвет прямой Классификация парапроктитов кишки, внешнее — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попа­дают газы и кал, что повсевременно поддерживает воспалительный процесс.

Причинами перехода острого парапроктита в приобретенный являются:

— поздняя обращаемость нездоровых за мед помощью после са­мопроизвольного вскрытия нарыва;

— неверная хирургическая стратегия в остром периоде (вскрытие гной­ника без Классификация парапроктитов санации входных ворот инфекции).

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два либо бо­лее отверстий: внутреннее — на стене прямой кишки и внешнее — на ко­же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стене прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).

Рис. 24.3. Виды свищей прямой кишки (по К Классификация парапроктитов. Н. Саламову и Ю. В. Дульцеву).

а — имтрасфинктерный; б — транссфинкгерный; в — экстрасфинктерный; г — экстрасфинктерный с пельвиоректальной полостью; д — транссфинктерный с ишиоректальной полостью; е — экстра-сфинктерный с ишиоректальной полостью.

Такие свищи наблюдают у 10% нездоровых. Они появляются в результа­те самопроизвольного вскрытия нарыва в просвет прямой кишки.

Свищ прямой кишки Классификация парапроктитов в зависи­мости от его расположения по отно­шению к волокнам сфинктера мо­жет быть интрасфинктерным, транс-сфинктерным и экстрасфинктер-ным (рис. 24.3).

При интрасфинктерном свище свищевой канал на сто процентов нахо­дится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно таковой свищ прямой и маленький. Наблюдается у 25—35% нездоровых.

При транссфинктерном Классификация парапроктитов свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть размещена в клетчатке. Наблюдается у 40—45% нездоровых.

При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ-ных местах таза и раскрывается на коже промежности, минуя сфинк­тер. Наблюдается у 15—25% нездоровых.

Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной Классификация парапроктитов клетчатке (сложные свищи).

Клиническая картина и диагностика. Количество гнойного отделяемого из свища различно и находится в зависимости от объема полости, которую он дренирует, также от степени воспалительного процесса в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узеньком — небогатое серозно-гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к Классификация парапроктитов нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапрокти-та. Такое чередование обострений и ремиссий часто наблюдается при приобретенном парапроктите, продолжительность ремиссий может достигать не­скольких лет. Боли появляются только при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки нередко приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи Классификация парапроктитов промежности. У неких нездоровых мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соеди­нительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению заднепроходного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (в особенности водянистого). Продолжительно существую­щие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.

При осмотре обращают свое внимание Классификация парапроктитов на количество свищей, рубцов, харак­тер и количество отделяемого из их, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной зоны часто удается найти свище­вой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет найти то­нус сфинктера прямой кишки, время от времени — выявить внутреннее отверстие сви­ща, его размеры, установить сложность Классификация парапроктитов свища, его ход и особенности.

Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что нужно для выбора способа операции, получают при помощи введения метиленового голубого в свищ, аккуратного зон­дирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.

Исцеление. При ограниченном лечении назначают сидячие ванны после Классификация парапроктитов дефекации, промывание свища дезинфицирующими смесями, введение в свищевой ход лекарств, внедрение микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Ограниченное исцеление изредка приводит к полному излечению нездоровых, потому его обычно употребляют только в качестве предварительного шага перед операцией.

Хирургическое вмешательство является конструктивным способом исцеления свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства Классификация парапроктитов зависят от ха­рактера течения заболевания:

— при обострении приобретенного парапроктита показано срочное хирур­гическое вмешательство;

— при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­дят антивосполительное исцеление в течение 1—3 нед, потом — хирурги­ческое вмешательство;

— при приобретенном течении — плановая операция;

— в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па-рапроктита.

Хирургическое вмешательство при свищах Классификация парапроктитов прямой кишки проводят в за­висимости от типа свища (его дела к сфинктеру), наличия воспали­тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше создавать клиновидно совместно с кожей и Классификация парапроктитов клетчат­кой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли­вают стены ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

Транссфинктерные свищи ликвидируют методом иссечения свища в про­свет прямой кишки с ушиванием глубочайших Классификация парапроктитов слоев раны (мускул сфинктера) либо без него, дренированием гнойной полости.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся более сложными, при­бегают к разным операциям, сущность которых сводится к полному иссече­нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия сви­ща. При сложных свищах используют лигатурный способ (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают Классификация парапроктитов в просвет прямой кишки при помощи изогнутого под прямым углом зонда.

Выпадение прямой кишки

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за границы заднего прохода.

Этиология и патогенез. Выпадению прямой кишки содействуют сла­бость мускул тазового дна (предрасполагающий фактор) и увеличение внут-рибрюшного давления (производящий фактор). Увеличение внутрибрюш Классификация парапроктитов-ного давления происходит при запоре, поносе, томном физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Содействовать выпадению прямой кишки могут геморрой и приобретенные воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки только во время дефекации, после этого кишка без помощи других вправ­ляется; II Классификация парапроктитов стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоя­тельно не вправляется, нездоровые вправляют кишку рукою; III стадия — вы­падение кишки при малозначительной физической нагрузке, ходьбе, верти­кальном положении тела хворого. После вправления кишки она вновь до­вольно стремительно выпадает.

Патологоанатомическая картина. Зависимо от степени выраженно­сти патологоанатомических конфигураций выделяют Классификация парапроктитов четыре формы заболева­ния: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпаде­ние всех слоев стены заднепроходного отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (фактически prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки разви­вается Классификация парапроктитов равномерно. Сначала при акте дефекации выпадает только слизи­стая оболочка, которая просто без помощи других вправляется. Потом при ка­ждой следующей дефекации происходит выпадение большего либо мень­шего участка кишки, который нездоровой должен вправлять рукою. В позд­них стадиях заболевания кишка выпадает не только лишь при дефекации, но Классификация парапроктитов да­же при вертикальном положении тела хворого. В таком случае вправле­ние кишки нездоровым не дает устойчивого результата: она здесь же вновь вы­падает. У таких нездоровых появляется дефицитность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени дефицитности сфинктера: I степень — недер­жание газов; II степень — недержание газов и водянистого кала; III Классификация парапроктитов степень — недержание плотного кала.

При нередких выпадениях слизистая прямой кишки травмирует­ся, стена кишки просто кровоточит, время от времени наблюдают изъязвление слизи­стой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с со­хранением тонуса сфинктера может быть ущемление выпавшего участка с по­следующим некрозом и перфорацией стены Классификация парапроктитов кишки.

Диагностика основывается на жалобах хворого и данных объективно­го его обследования. При натуживании хворого, в особенности в положении на корточках, выпадают слизистая либо все слои стены кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают то­нус сфинктера. Не считая того, делают ирригоскопию и ректоромано-скопию.

Исцеление. У деток Классификация парапроктитов для исцеления выпадения прямой кишки обычно дос­таточно внедрения ограниченных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное исцеление у взрослых в исходной стадии заболевания дает существенно худшие результаты. У их используют хирургическое исцеление. Более эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стену прямой кишки фиксируют к фронтальной продольной связке Классификация парапроктитов позвоночника в области крестцовых частей позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,). При сочетании дефицитности заднепроходного сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем либо другим вмешательством, направ­ленным на укрепление мускул тазового дна (сфинктеропластика). При не­большом выпадении прямой кишки, также у лиц с завышенным Классификация парапроктитов риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным спосо­бом делают операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг зад­него прохода серебряной проволоки). Время от времени заместо проволоки исполь­зуют лоскуток широкой фасции ноги, шелковую нить, неширокую полоску деэпителизированной кожи.

В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки вы­полняют операцию наложения Классификация парапроктитов неестественного заднего прохода либо брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см. "Рак прямой кишки, исцеление").

Рак прямой кишки

В структуре всех онкологических болезней рак прямой кишки в на­шей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5—3,5% от всех злокачест­венных опухолей, а в неких странах (США, Великобритания, Франция) он встречается почаще Классификация парапроктитов (2—3-е место). Рак прямой кишки в Рф в среднем ди­агностируется с частотой 13,8 на 100 000 населения. В большей степени за­болевают старые люди 50—60 лет, мужчины и дамы идиентично час­то. В последние десятилетия отмечено достоверное повышение заболевае­мости раком прямой кишки, при этом эта тенденция сохраняется и Классификация парапроктитов в настоя­щее время.

Появление рака прямой кишки связывают сначала с предшест­вующими предраковыми болезнями, к которым относят аденоматозные полипы, домашний аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, приобретенный парапроктит. Некое значение име­ет нрав принимаемой еды (легкоусвояемая еда, содержащая не много шлаков, огромное количество консервантов).


klassifikaciya-po-krestam-1-glava.html
klassifikaciya-po-krestam-14-glava.html
klassifikaciya-po-krestam-9-glava.html