Классификация рака прямой кишки

I. По локализации: в заднепроходном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).

II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солид­ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Патологоанатомтеская картина. Экзофитные опухоли имеют точные кон­туры, вырастают Классификация рака прямой кишки в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком либо узеньком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, некординально выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугорчатая опухоль дольчатого строения).

Эндофитные опухоли характеризуются внутристеночным ростом; опухоль поражает Классификация рака прямой кишки стену прямой кишки на большем либо наименьшем протя­жении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли верно не определяются. На отдельных участках могут появляться изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стена кишки становится ригидной.

Смешанный тип опухоли прямой кишки характеризуется тем, что вместе с Классификация рака прямой кишки ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стены на относительно большенном протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий из себя округлой либо круглой формы изъ­язвление с плотными, бугорчатыми, валикообразно приподнятыми краями.

Гистологическая структура рака прямой кишки различна, но у по­давляющего большинства нездоровых опухоль является аденокарциномой, пореже — слизистым (обычно Классификация рака прямой кишки вырастает эндофитно), приличным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) либо фиб­розным раком (скирр). В особенности высочайшей степенью злокачественности об­ладают слизистый, приличный, недифференцированный рак.

Интернациональная систематизация по системе TNM (1997)

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

Tis — рак in situ Классификация рака прямой кишки: интраэпителиальная опухоль либо опухоль с инвазией своей пластинки

Т1 — опухоль прорастает подслизистую базу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную базу либо ок­ружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/либо распространяет­ся на примыкающие органы и анатомические структуры

N — регионарные лимфатические Классификация рака прямой кишки узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов

N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и поболее регионарных лимфатических узлах

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО — нет отдаленных метастазов

Ml — имеются отдаленные метастазы

Гистопатологическая систематизация (G):

G — степень дифференцировки не может Классификация рака прямой кишки быть определена

G1 — отлично дифференцированная опухоль

G2 — равномерно дифференцированная опухоль

G3 — малодифференцированная опухоль

G4 — недифференцированная опухоль

Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу пищеварительной стены (поражая подслизистую базу и мышечный слой), выходя потом за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и Классификация рака прямой кишки ткани. Одно­временно с ростом опухоли в толщу пищеварительной стены идет ее распростра­нение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клеточками стены кишки не превосходит обычно 4—5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (в Классификация рака прямой кишки большинстве случаев в печень) и имплантационным способами (карциноматоз брюшины, рас­пространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кишки развивается по­степенно, клинические проявления появляются только при достижении опу­холью значимых размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой Классификация рака прямой кишки кишки и нарушению функции кишечного тракта. Выраженность симптомов находится в зависимости от стадии заболе­вания, типа роста опухоли и ее локализации.

Группировка по стадиям

Стадия 0 \ N0 МО
Стадия 1 Т1 Т2 N0 МО
Стадия II ТЗ Т4 N0 МО
Стадия III Хоть какое Т N1 N2 МО
Стадия IV Хоть какое Т Хоть Классификация рака прямой кишки какое N Ml

Болевые чувства обычно не являются ранешным симптомом рака пря­мой кишки. Они появляются сначала заболевания только при раке, локали­зующемся в заднепроходном канале, потому что обоснованы прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анально­го канала при дефекации. При других локализациях опухоли возникновение бо Классификация рака прямой кишки­лей свидетельствует о распространении ее за границы пищеварительной стены и поражении окружающих органов и тканей. Предпосылкой появления схват­кообразных болей может быть растяжение стены кишки вследствие непро­ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке пря­мой кишки постоянны. Они локализуются понизу животика, в крестцово-копчиковой области, в области заднего Классификация рака прямой кишки прохода, могут быть в области пояс­ницы.

Патологические выделения нередко являются симптомом, заставляющим хворого обратиться к доктору. Это неизменный симптом заболевания. Кро­вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, пореже красного цвета крови в кале. Часто Классификация рака прямой кишки при дефекации сначала выходит не­большое количество крови, а потом кал с примесью крови. Анемия наступа­ет равномерно, потому что сильных кровотечений обычно не бывает. При рез­ком сужении просвета кишки кал воспринимает лентовидную форму.

В итоге распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой Классификация рака прямой кишки кишки вонючего гноя и слизи сначала дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами либо находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далековато зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается ранее, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечного тракта Классификация рака прямой кишки появляются поносом, запором, тенезмами. Понос и его смена запором появляются в итоге проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранешними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стены кишки опухолью либо обтураций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У не­которых нездоровых появляются нередкие позывы на дефекацию, которые, одна­ко Классификация рака прямой кишки, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При всем этом из прямой кишки отделяется маленькое количество гноя, слизи, крови. Время от времени пер­вым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У неких нездоровых имеется чувство неполного опорожнения пря­мой кишки после дефекации и чувство постороннего тела в ней.

В связи с Классификация рака прямой кишки сужением просвета кишки развивающейся опухолью появля­ются симптомы пищеварительной непроходимости: вздутие животика, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животике, рвота. В зависимо­сти от локализации рака преобладают те либо другие вышеперечисленные симптомы.

При раке заднепроходного канала ведущим и достаточно ранешным симпто­мом заболевания является тупая неизменная Классификация рака прямой кишки боль в области заднего прохода, ко­торая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации нередко наступает изъязвление новообразования, что про­является в виде патологических примесей к калу: сначала крови, потом сли­зи и гноя. При всем этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления Классификация рака прямой кишки на параректальную клет­чатку появляются свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в заднепроходный сфинктер на большенном протяжении наблюдается недержание газов, кала. Совместно с тем опухоль за счет сужения более узенького отдела прямой кишки стремительно приводит к развитию кишеч­ной непроходимости. При раке заднепроходного Классификация рака прямой кишки канала метастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы, о чем необходимо держать в голове при объектив­ном исследовании хворого.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более небогатая. Первым симптомом заболевания являются патологические примеси к калу. В это время либо несколько позднее появляются симптомы нарушения функции кишечного тракта. Боли Классификация рака прямой кишки возникают только при прорастании опухоли че­рез все слои стены кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь появляются нередкие позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогемату­рия, позже могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, ха­рактеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При фор­мировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища Классификация рака прямой кишки. В связи с тем что ампула является более широкой ча­стью прямой кишки, пищеварительная непроходимость при данной локализации опухоли развивается изредка.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами с следующей полной пищеварительной непроходимо­стью.

Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая сла­бость, похудание Классификация рака прямой кишки, гипертермия; они возникают в поздние сроки заболева­ния.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, ана­лизе жалоб хворого и проведении особых способов обследования: ос­мотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно опре­делить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

Беря во внимание скудность клинических проявлений Классификация рака прямой кишки рака прямой кишки в ран­них стадиях заболевания, следует придавать принципиальное значение жалобам боль­ных на нарушения функции кишечного тракта и при их наличии прибегать к спе­циальным способам обследования. При диспансерном обследовании боль­ных всегда нужно создавать пальцевое исследование прямой киш­ки, временами создавать колоноскопию.

Пальцевое исследование Классификация рака прямой кишки прямой кишки — более обычной и доступ­ный способ, часто позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере найти его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении хворого, в положении на спине, на корточках, на боку. Более целенаправлено соединять пальцевое иссле­дование прямой кишки в коленно-локтевом Классификация рака прямой кишки положении с исследованием в положении хворого на корточках. Последнее положение делает возмож­ным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от зад­него прохода. У дам, не считая пальцевого исследования прямой кишки, непременно делают исследование через влагалище.

Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью вы­явления опухоли, ее локализации (расстояние Классификация рака прямой кишки от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения про­света кишки, нрава отделяемого из прямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла либо язвы с плотными краями, либо в виде ригидности и уплотнения стены кишки. Установив наличие опухоли, не­обходимо Классификация рака прямой кишки провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.

Последующим способом исследования прямой кишки является ректорома-носкопия, позволяющая уточнить данные, приобретенные при пальцевом ис­следовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз методом полу­чения сведений о гистологической структуре опухоли. Не считая того, ректоро-маноскопия делает вероятной диагностику опухолей, недосягаемых Классификация рака прямой кишки при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии бо­лее 35 см от заднего прохода.

Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множест­венное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют УЗИ, КТ и МРТ, пореже — лапароскопию Классификация рака прямой кишки и целиакографию. Для выявления ранешних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стене кишки ис­пользуют УЗИ при помощи специального ректального датчика. Способ также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружаю­щих анатомических структур.

Отягощения. Более частыми отягощениями рака прямой киш­ки являются острая непроходимость кишечного тракта, перфорация кишки, сви Классификация рака прямой кишки­щи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки появляется при непроходимости вследствие чрезмер­ного растяжения ее стены выше опухоли. Вероятна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (в особенности нередко при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку — к развитию Классификация рака прямой кишки абсцесса либо флегмоны.

Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя соответствующим симптомом является выделение крови, од­нако при раке кровь темного цвета, модифицированная, время от времени со сгустками, по­является перед выделением кала либо смешивается с ним Классификация рака прямой кишки, а при геморрое кровь красного цвета, выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические способы исследования спо­собствуют разрешению исследовательских проблем.

Исцеление. Главным способом является хирургическое исцеление. Его могут дополнять Классификация рака прямой кишки химиотерапия и лучевой способ.

В последние годы при подготовке кишечного тракта к грядущей операции употребляют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Используют также ортоградное промывание кишечного тракта методом введения 6—8 л изотони­ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Пореже употребляют бесшлаковую диету и подготовку кишечного тракта очиститель­ными клизмами.

Конструктивные операции Классификация рака прямой кишки при раке прямой кишки ориентированы на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Более нередко употребляют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резек­цию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низве­дением сигмовидной ободочной (либо поперечной ободочной) кишки, опе­рацию Хартманна (обструктивная резекция).

Выбор способа конструктивной операции при Классификация рака прямой кишки раке прямой кишки определя­ется приемущественно отдаленностью опухоли от анального отвер­стия. При локализации опухоли на расстоянии наименее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Размещение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода де­лает вероятным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с Классификация рака прямой кишки низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) создают при расположе­нии опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выпол­нения по Классификация рака прямой кишки тем либо другим причинам фронтальной резекции прямой кишки (на­пример, при критической операции, выполняемой в связи с непроходимо­стью кишечного тракта, когда вмешательство создают на неподготовленной кишке).

Выбирая способ конструктивной операции при раке прямой кишки, следует учесть также конституциональные особенности хворого, наличие и тя­жесть сопутствующих болезней.

Брюшно -промежностная Классификация рака прямой кишки экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь­ной колостомы в левой половине подвздошной области (рис. 24.4). Опера­ция состоит из 2-ух шагов — брюшного и промежностного. Брюшной шаг операции делают из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию Классификация рака прямой кишки (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободоч­ной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и пря­мую кишку. Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в ле­вой подвздошной области на брюшную стену, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стены зашивают. Перебегают к Классификация рака прямой кишки промежностному шагу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2—3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчико-вую связку и мускулы, поднимающие задний проход. Завершив мобилиза­цию прямой кишки, ее убирают. Промежностную рану зашивают, оставляя мелкие камешки в пресакральном пространстве.

Целенаправлено синхронное Классификация рака прямой кишки выполнение брюшного и промежностного шагов операции 2-мя бригадами докторов, что более много отвечает тре­бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки делают из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (уда­ляя тем подлежащий резекции участок кишки) и накладывают Классификация рака прямой кишки ана­стомоз меж сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки (рис. 24.5). В пресакральное место вводят мелкие камешки, а в кишку через задний проход — зонд, проводя его выше полосы анастомоза — для деком­прессии кишки.

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низве­дением сигмовидной, нисходящей либо поперечной ободочной кишки Классификация рака прямой кишки про­изводят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмо­видную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стены зашива­ют. После растяжения заднего прохода стену кишки рассекают по пря­мокишечно-заднепроходной полосы и отсепаровывают слизистую оболоч­ку до верхнего края заднепроходного канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над заднепроходным каналом Классификация рака прямой кишки и отсекают прямую кишку. Низво­дят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и от­секают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном шаге операции. Края низведенной кишки фиксируют по ок­ружности заднепроходного канала (рис. 24.6).

В последние годы многие российские и забугорные доктора отказа-лись7 от методики Классификация рака прямой кишки иссечения слизистой оболочки заднепроходного канала. Опера­цию стали делать с низведением через заднепроходный канал с сохраненной слизистой и оставлением излишка низведенной кишки (ее фик­сируют 4—6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4—5 см, который отсекают на 12—14-е день после операции. Может быть также наложение анастомоза по типу "конец в конец Классификация рака прямой кишки" меж низведенной кишкой и оставшимся участ­ком прямой кишки.

Операцию Хартманна делают из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой под­вздошной области (рис. 24.7).

Паллиативные операции преследуют целью только продление жизни хворого Классификация рака прямой кишки и уменьшение его страданий. Их делают при развитии выраженных симптомов пищеварительной непроходимости и невозможности вы­полнения конструктивной операции. Они заключаются в наложении дву­ствольной колостомы или сигмостомы на фронтальной брюшной стене в ле­вой подвздошной области.

Комбинированное исцеление. Применение предоперационной лучевой терапии в текущее время считают целесообразным при Классификация рака прямой кишки местно всераспространенном раке прямой кишки. В данном случае оно позволяет увели­чить операбельность и сделать лучше результаты хирургического исцеления, повы­шая частоту пятилетней переживаемости нездоровых.

Выход опухоли за границы стены кишки, инвазия параректальной клет­чатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показания­ми для проведения послеоперационной лучевой терапии Классификация рака прямой кишки (с общей дозой 60—70 Гр) и химиотерапии. Стандартным исцелением рака прямой кишки, выходящего за границы ее стены, либо метастазов в наиблежайшие регионар­ные лимфатические узлы считают конструктивную резекцию с следующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой, в последние годы стали при­менять трансанальное эндоскопическое удаление Классификация рака прямой кишки опухоли с следующей лучевой и химиотерапией. Используют также внутриполостную лучевую те­рапию.

Прогноз. Пятилетняя переживаемость после конструктивного хирургическо­го исцеления при раке прямой кишки составляет около 40—50%. Она зависит сначала от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в I—II стадиях Классификация рака прямой кишки заболевания, при экзофитной опухоли, в особенности если она имеет высшую степень дифференцировки. Прогноз наименее благоприятен у юных нездоровых, в особенности при заднепроходном раке.


klassifikaciya-psihicheskih-sostoyanij.html
klassifikaciya-psihologicheskih-testov.html
klassifikaciya-psihotipov-muzhchin.html